В Администрацию города Обнинска
от ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,  государственный регистрациионный
номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, ИНН;
для  физических лиц - фамилия, имя, отчество и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
Адрес заявителя:     _______________________________________________                                                         
________________________________________________________________
________________________________________________________________
 (местонахождение заявителя для юридического лица; место жительства заявителя для физического лица) 
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _____________________  ________________________________________________________________ Телефон (факс) заявителя  _________________________________________	

Заявление
Прошу предоставить  без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером __________________ на основании подпункта ____ пункта ____ статьи _______ Земельного кодекса Российской Федерации в _____________________________________________________________________________________
(в собственность бесплатно, в собственность за плату, аренду, безвозмездное пользование)
для __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(цель использования земельного участка)
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд  __________________________________________________________________________________.
Реквизиты решения об утверждении документов территориального планирования и (или) проекта планировки, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом _____________________________________________________________________________________.
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ______________________________________________________________________________________________________.

Приложение: 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Подпись Заявителя
(либо его полномочного представителя)		(	
	)	
М.П.	«		»		20		г.